Cas du mois 11/20 : gestion palliative d'une tumeur nasale chez un chien

Par Nicolas GIRARD, DipEVDC, service de dentisterie.

Un bichon de 12 ans est consulté avec pour commémoratifs la persistance d’éternuements de plus en plus importants au cours des mois précédents.

Le chien présente une aggravation récente sous la forme d’une épistaxis, puis d’hémorragie nasale unilatérale profuse associée à une halitose sévère et des reniflements inverses marqués.

Des signes de dysphagie et de pharyngite sont reportés. Un prélèvement nasal pour bactériologie conclut au développement d’un Staphylocoque multirésistant. Un traitement médical associant prednisolone et marbofloxacine demeure sans effet. Son association avec l’ac. Fusidique per os présente à priori une amélioration clinique.

L’examen biologique pré anesthésique souligne une neutrophilie marquée (59000), des temps de coagulation dans la norme ainsi que les valeurs de l’hémoglobine et des plaquettes.

L’examen Cône Beam CT réalisé sous AG conclut à une suspicion de tumeur nasale gauche avec affection sévère des structures osseuses périphériques (effraction de la lame criblée, continuité faciale palatine et orbitaire gauches) (photo1 – 2). L’examen endo nasal par rhinoscopie réalisé dans le même temps anesthésique confirme le développement d’une tumeur. Le résultat des biopsies engagées permet de conclure au développement d’un adénocarcinome moyennement différentié. L’examen radiologique thoracique est sans anomalie significative.

Les épisodes d’hémorragie nasale profuse demeurent incoercibles malgré les thérapies médicales habituelles (protecteur vasculaire, vasoconstricteur).

Le propriétaire accepte notre proposition de chirurgie palliative par curetage excision de la tumeur nasale par voie de rhinotomie intra orale. Le chien est rendu après 24 heures d’hospitalisation.

Sa convalescence s’avère rapide et sans incident : Reprise de l’appétit et des jeux, arrêt des saignements et bon état général.

Après description des différentes options thérapeutiques et de leurs contraintes (chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie) le propriétaire préfère un suivi radiologique et chirurgical.

Le chien est revu 4 fois au cours de l’année suivante. Trois interventions chirurgicales sont réalisées pour curetage nasal après rhinotomie intra orale suite à une récurrence des hémorragies nasales.

Une intervention supplémentaire est réalisée pour excision du ganglion rétropharyngé médial suite à des symptômes de dysphagie sévère (métastase).

Les premiers symptômes neurologiques sont observés à 10 mois pour perte de vision, sans modification du confort général.

Le chien décède 12 mois après le début du plan de traitement des suites d’un œdème pulmonaire cardiogénique (maladie valvulaire dégénérative de stade C).

La suite de l’article décrit l’importance de l’interprétation du comportement biologique d’une tumeur dans l’approche thérapeutique proposée. Il souligne aussi la pertinence en certaines circonstances, du curetage nasal par voie chirurgicale qui permet une solution adaptée pour accompagner les patients sous une forme palliative.

Les tumeurs des cavités sinuso nasales sont de nature multiples. Suivant le développement d’un adénocarcinome – d’un carcinome – d’un chondrosarcome ou d’un lymphome, l’agressivité locale et l’intervalle diagnostic-métastase sont différents. L’efficacité des trois options de traitements est elle aussi très variable suivant la nature de la tumeur rencontrée.

La plupart des livres de référence soulignent l’efficacité de la radiothérapie sans pour autant distinguer précisément les différents pronostics suivant  la nature de la tumeur et ses caractéristiques.

La radiothérapie présente de réelles contraintes suivant son accessibilité, le coût du traitement, et les effets secondaires à long terme. La chimiothérapie trouve tout son intérêt sur les différentes formes de lymphome nasal et peine à démontrer un intérêt premier sur les autres formes de tumeur. La chirurgie des tumeurs nasales présente une efficacité avant récurrence des symptômes évaluée entre 3 et 10 mois pour les tumeurs étendues aux cavités sinuso nasales caudales. Elle est bien tolérée et peut être renouvelée en certaines circonstances. Certains patients bénéficient en ce cas d’un intervalle de survie pouvant dépasser 2 ans. L’adénocarcinome nasal est une cible privilégiée de la chirurgie. Sous une forme différenciée cette tumeur présente une évolution lente à très lente favorable à une chirurgie palliative. Sous une forme localisée plus rostrale la chirurgie permet d’envisager une guérison.  

La chirurgie des tumeurs nasales présente une réponse adaptée à l’Hémorragie nasale profuse et la détresse respiratoire obstructive. Son intérêt doit être bien validé en amont par le propriétaire sachant que le diagnostic histologique n’est en général pas accessible immédiatement et que la cytologie ne permet pas d’interpréter l’architecture de la tumeur. Dans ce cas clinique une demande de chirurgie sans diagnostic a été formulée avec confirmation par cytologie per opératoire de la présence d’un carcinome nasal, et clarification du pronostic par l’histologie 3 jours après (adénocarcinome). En ce cas le critère moyennement différencié de la tumeur est considéré comme péjoratif. L’intervalle de rémission entre chirurgies est apparu plus réduit (3-4 mois) que celui espéré pour une forme qualifiée de bien différenciée (8-10 mois).

L’imagerie médicale en coupe (Scanner – CBCT) des cavités sinuso nasales permet une analyse fine de haute définition des structures osseuses et cartilagineuses.

L’examen initial présente ici une lyse osseuse marquée à sévère s'étendant en regard des processus palatins et alvéolaires de l'os maxillaire gauche. En région plus caudale une effraction marquée de la lame criblée et une continuité avec l'espace orbitaire gauche (os zygomatique et os palatin) sont soulignées.

Les images ci-dessous représentent l’évolution des lésions au cours du plan de traitement (photo 3,4,5). La détérioration spectaculaire des structures osseuses au cours du temps souligne l’importance d’une lecture clinique des examens radiologiques en coupes comme complément indispensable de l’interprétation radiologique habituelle. Une compréhension du comportement biologique de la tumeur associée à une interprétation clinique raisonnée des lésions radiologiques ont permis de proposer ici un plan de traitement satisfaisant pour une année de vie supplémentaire. 

 

Image du mois 11/20 : polype nasopharyngé chez un chat

Par Nicolas GIRARD, DipEVDC, service de dentisterie.

Un chat mâle Européen castré de 10 ans est présenté en consultation pour récurrence d’une otite externe droite.

Une otite aiguë purulente est soignée 3 mois auparavant avec bonne rémission suite à l’application d’un topique auriculaire antibiotique cortisone.

Le chat présente depuis une gêne modérée au niveau de l’oreille droite avec prurit et accumulation de cire inhabituelle.

Le propriétaire décrit un déficit discret de la qualité de l’audition à droite et un refus partiel des caresses au niveau du côté droit.

Une endoscopie du conduit auditif droit (photo 1) met en évidence l’image caractéristique d’une membrane tympanique fibrosée avec une inhabituelle opacification hétérogène observée par transparence (transillumination) et aspect discrètement bombé. La membrane tympanique est bien étanche ; Son aspect est synonyme d’un comblement plus ou moins complet de la bulle tympanique (otite moyenne droite).

L’examen endoscopique du conduit auditif droit confirme la présence d’une inflammation cérumineuse du conduit auditif externe vertical et horizontal droit (photo 2).

Cette inflammation est responsable du prurit observée en clinique. Un examen Cône Beam CT est réalisé dans le même temps anesthésique qui confirme la présence d’un comblement de densité hétérogène au niveau des deux segments de la bulle tympanique droite. Les parois de la BT sont épaissies (sclérose osseuse) sans foyers de lyse punctiforme, synonyme d’une inflammation chronique modérée. La bulle tympanique opposée présente un contenu clair et perméable avec cependant un contour osseux discrètement sclérosé et un recouvrement de sa surface interne par une matériel hétérogène (photos 3 et 4).

La combinaison de ces deux examens oriente le diagnostic de polype nasopharyngé obstruant la bulle tympanique droite. Une proposition de suivi radiologique est formulée pour la bulle tympanique gauche (suspicion de polype en voie de développement).

La clinique relevée au cours de l’anamnèse est caractéristique à plusieurs titres. Le chat présente rarement une inflammation de nature infectieuse du conduit auditif externe.

De plus, en présence d’une otite moyenne, on observe fréquemment chez le chat :

- une inflammation de nature cérumineuse du conduit auditif externe. 

- la persistance d’une inflammation unilatérale de nature cérumineuse faisant de plus ici suite à un accès aiguë de nature infectieuse est fortement évocateur d’une otite moyenne sous-jacente. Celle-ci est dans la grande majorité des cas, associée à la problématique de polype nasopharyngé fréquemment observée dans cette espèce.

Le traitement associe un curetage chirurgical de la bulle tympanique et une gestion par topique auriculaire de l’inflammation du conduit auditif externe.

Ci-dessous une séquence d’images scanner pour un autre cas qui illustre bien le développement clinique abouti d’un polype nasopharyngé chez le chat avec : extension dans le nasopharynx (trouble de la déglutition +- reniflement inverse) par le biais de la trompe d'Eustache et extension au conduit auditif externe (otite externe) par le biais du foramen musculotubal.

 

AzurVet a lu pour vous (11/2020) : grade cytologique du mastocytome

 

Par Benoit RANNOU, DipACVP (pathologie clinique) & ECVCP, Laboratoire de Biologie Médicale Azurvet-Lab

Proposition d’un grade cytologique pour le mastocytome cutané chez le chien

  1. Scarpa F, Sabattini S, Bettini G. Cytological grading of canine cutaneous mast cell tumours. Veterinary and Comparative Oncology. 2nd ed. 2014 Apr 9; 14(3):245–51.
  2. Camus MS, Priest HL, Koehler JW, Driskell EA, Rakich PM, Ilha MR, et al. Cytologic Criteria for Mast Cell Tumor Grading in Dogs With Evaluation of Clinical Outcome. Veterinary Pathology. 2016 Nov; 53(6):1117–23.

Le mastocytome est une des tumeurs cutanées les plus fréquentes chez le chien, représentant près d’une tumeur cutanée sur cinq dans cette espèce. Son comportement biologique est variable allant d’une tumeur au comportement peu agressif et dont l’exérèse est généralement curative à une maladie systémique avec dissémination métastatique viscérale.

À l’heure actuelle, le grade histopathologique correspond à l’examen de référence pour prédire le comportement biologique des mastocytomes et deux systèmes de grading sont décrits. Celui de Patnaik, le plus ancien (1983), distingue 3 grades. S’il est encore très utilisé, il présente néanmoins une mauvaise reproductibilité et environ 2/3 des mastocytomes sont classés en grade 2, grade intermédiaire au comportement biologique difficilement prévisible. Celui de Kiupel, plus récent (2011), distingue des mastocytomes de bas grade ou de haut grade sur la base de critères cytomorphologiques (index mitotique, cellules multinucléées, noyau d’allure atypique, et caryomégalie). Ce système s’avère beaucoup plus reproductible entre pathologistes et identifie mieux les mastocytomes de haut grade de malignité, à haut potentiel métastatique.

Les critères utilisés pour le système de Kiupel pouvant être évalués sur des lames de cytologie. Deux études [1,2] ont essayé de déterminer si un grade cytologique pouvait être utilisé pour évaluer, de façon peu invasive, le comportement biologique des mastocytomes.

Dans une première étude publiée en 2014, Scarpa et collègues [1] ont mis en évidence une bonne corrélation (94 %) entre le grade cytologique (reprenant tous les critères du grade histopathologique de Kiupel et al.) et le grade histopathologique de Kiupel avec notamment une sensibilité de 84 % et une spécificité de 97 %. Au sein du groupe de mastocytomes de haut grade à l’histologie, deux mastocytomes sur treize (15 %) ont cependant été classés comme de bas grade à la cytologie.

Camus et collègues [2] ont par la suite cherché à établir un système de grade cytologique spécifique, reproductible et fortement corrélé au système histopathologique de Kiupel. Les auteurs ont proposé un grade cytologique dans lequel étaient classés comme mastocytomes de haut grade, les mastocytomes peu granulaires ou pour lesquels au moins deux des quatre critères suivants étaient présents : figures de mitose, cellules bi- ou multi-nucléées, anisocaryose modérée à marquée, et pléomorphisme nucléaire. Dans leur étude, leur système présentait une sensibilité de 88 % et une spécificité de 94 % ; les chiens présentant un mastocytome de haut grade selon ce grade cytologique avaient 25 fois plus de risque de mourir dans les deux ans que les chiens présentant un mastocytome de bas grade. À noter cependant une valeur prédictive positive de seulement 70 % ce qui signifie que 30 % de mastocytomes classés comme de haut grade selon le grade cytologique étaient classés en bas grade selon le grade histopathologique de Kiupel.

Le développement d’un grade cytologique représente un outil pronostic de première ligne avec un réel potentiel pour le mastocytome cutané canin.

Photo 1 : Mastocytome bien différencié classé comme bas grade à la cytologie (objectif x50,  huile à immersion, coloration MMG). Crédit photo : Azurvet-Lab

Photo 2 : Mastocytome peu granulaire classé comme haut grade à la cytologie (objectif x50,  huile à immersion, coloration MMG). Crédit photo : Azurvet-Lab

 

Figure 1 : Courbe de survie (Kaplan-Meyer) en fonction des grades cytologiques et histologiques (extrait de [2])

Cas du mois 10/20 : syndrome d'hypertension du carpe

 Par Hervé BRISSOT, DipECVS, service de chirurgie.

L’hyperextension du carpe résulte d’un trauma sévère des structures de soutien de la face palmaire des assises carpiennes. La caractéristique de cette lésion est l’apparition d’une boiterie généralement d’appui associée à une palmigradie (Photo 1). L’historique est variable, le plus souvent on rapporte une boiterie en suppression d’appui d’apparition aiguë à la faveur d’un sévère trauma (défenestration), parfois juste après une course banale. Progressivement, il y a souvent une reprise d’appui mais toujours une démarche anormale (Photo 2). La boiterie n’est habituellement pas améliorée avec un traitement classique d’antidouleur et d’anti inflammatoire. Qu’est-ce que la palmigradie ? Le chien (comme le chat) est digitigrade, il marche sur le coussinet palmaire c’est-à-dire sur la structure d’appui placée sous l’articulation métacarpo-phalangienne. La palmigradie est l’observation d’un contact ou du rapprochement anormal des métacarpiens ou des articulations du carpe avec le sol, en amont du coussinet palmaire. Comment faire le diagnostic définitif ? Le diagnostic définitif est établi par radiographie et lors de la manipulation sous anesthésie générale. Il est nécessaire de réaliser des vues en stress et de comparer les 2 membres. La position de stress est obtenue avec coude en extension et en appliquant une poussée axiale crâniale sur la face palmaire de la main. Les manipulations et les radiographies montreront une augmentation anormale de l’angle d’extension du carpe.
(Photos 3, 4, 5, 6, 7).
Attention, dans certains cas les 2 membres peuvent être affectés. On cherchera des signes d’instabilité au niveau des différentes assises du carpe (radio-carpienne, carpo-carpienne, carpo-métacarpienne) et /ou des signes de trauma/fractures. (Photo 8)
Quel traitement ? Classiquement le traitement de l’hyperextention est chirurgical. Les dommages du fibrocartilage palmaire ne sont pas reconstructibles car ce tissu de soutien est difficile d’accès et tolère mal d’être suturé. Le traitement conservateur par coaptation externe est généralement peu efficace hormis pour certains individus de petites tailles. Le traitement généralement établi est la panarthrodèse par plaque vissée augmentée de la greffe d’os spongieux pour favoriser la fusion articulaire. Il est recommandé de tenter d’obtenir un angle d’extension comparable à celui du membre sain (pour les atteintes unitlatérales) (Photo 9,10). La fusion osseuse est généralement obtenue après 12 semaines.
L’utilisation de plaques hybrides associant des vis de différentes tailles diminue les risques de fractures des métacarpiens et des implants. La contention externe postopératoires autrefois recommandé jusqu’à l’obtention de la fusion n’est aujourd’hui plus de mise, on pourra toutefois considérer l’utilisation d’orthèses de marches pour les cas sévères (bilatérales) et les patients difficiles à contrôler. Malgré son agressivité, le traitement est bien toléré et autorise une récupération fonctionnelle satisfaisante avec un retour d’activité physique proche de l’activité avant l’accident.

Photo 1 : Palmigradie sévère de l’antérieur gauche, noter le port anomal des métacarpiens dont l’axe apparait horizontal lors de l’appui.

Photo 2 : Palmigradie moins sévère pour Saluki. On observe toutefois une nette différence dans l’angle d’extension du carpe entre le membre normal (le droit : pansement rose au premier plan) et le membre affecté au second plan. La différence est particulièrement visible pour cette race avec des membres habituellement très « droits ».

Photo 3 : Manipulation en stress du membre normal (cas de la photo 2)

Photo 4 : Manipulation en stress du membre affecté (cas de la photo 2)

Photo 5,6,7: Radiographies  neutre et en stress des 2 membres (cas de la photo 2).Il y a une augmentation de l’angle radio-carpien sur le membre gauche avec un petit fragment osseux palmaire compatible avec une fracture, plus un œdème périarticulaire dorsal .

Photo 8 : Radio en stress, cette fois c’est l’assise carpo-métacarpienne qui est anormale et qui est le siège de l’instabilité (Radio du patient de la photo 1)

 

Quel traitement ? Classiquement le traitement de l’hyperextention est chirurgical. Les dommages du fibrocartilage palmaire ne sont pas reconstructibles car ce tissu de soutien est difficile d’accès et tolère mal d’être suturé. Le traitement conservateur par coaptation externe est généralement peu efficace hormis pour certains individus de petites tailles. Le traitement généralement établi est la panarthrodèse par plaque vissée augmentée de la greffe d’os spongieux pour favoriser la fusion articulaire. Il est recommandé de tenter d’obtenir un angle d’extension comparable à celui du membre sain (pour les atteintes unitlatérales)(Photo 9,10). La fusion osseuse est généralement obtenue après 12 semaines.

L’utilisation de plaques hybrides associant des vis de différentes tailles diminue les risques de fractures des métacarpiens et des implants. La contention externe postopératoires autrefois recommandé des jusqu’à l’obtention de la fusion n’est aujourd’hui plus de mise, on pourra toutefois considérer l’utilisation d’orthèses de marches pour les cas sévères (bilatérales) et les patients difficiles à contrôler. Malgré son agressivité, le traitement est bien toléré et autorise une récupération fonctionnelle satisfaisante avec un retour d’activité physique proche de l’activité avant l’accident.

 

 

Photo 9 et 10 : radios postopératoires du patient des photos 1 et 8. Une plaque hybride pour vis de 3,5 et 2,7 mm corticales classiques et verrouillées a été implantée après le curetzge extensif du cartilage articulaire de toutes les articulations et mise en place de greffons d’os spongieux. L’axe et la stabilité du membre ont été rétablies. La fusion devrait s’opérer dans les 3 mois suivant l’intervention. Le patient est rendu à ses propriétaires avec un pansement compressif de Robert Jones pour 5 jours et des consignes pour un repos strict pour 2 mois (un premier contrôle clinique et radiographique sera pratiqué après 6 semaines).

Image du mois 10/20 : fistule urétro-rectale chez un chiot

Par Hervé BRISSOT, DipECVS, service de chirurgie.

Un chiot bouledogue français de 4 mois est référé par son vétérinaire traitant pour incontinence urinaire et manifestations de jets d’urines par l’anus au moment des mictions.
L’examen clinique est peut remarquable, les parties externes de l’appareil urinaire ne présentent pas d’anomalie notable. La conformation de l’anus, de la marge anale et du périnée apparait normale.
Compte tenu du jeune âge du chien, une malformation congénitale apparait probable. L’ectopie urétérale apparait l’hypothèse diagnostique la plus probable.
L’échographie abdominale n’a pas permis de mettre en évidence d’anomalie notable toutefois l’examen apparait difficile au niveau du col vésical qui apparait assez pelvien et l’abouchement urétéral n’apparait pas visualisable correctement. Il est donc proposé de faire un examen tomodensitométrique de l’appareil urinaire avec une attention toute particulière portée sur l’anatomie urétérale. Cet examen ne met pas en évidence d’ectopie urétérale.
Suivant la même anesthésie une urétrographie rétrograde est pratiquée. Celle-ci met en évidence une probable fistule urétro-rectale. Sur la base de cet examen une exploration chirurgicale puis cystoscopique de l’urètre périnéal est pratiquée par abord périnéal. Cette exploration limitée aux 4 premier cm du périnée n’a pas permis de visualiser le trajet anormal. Le chiot est ré-anesthésie un mois plus tard et une urétrographie rétrograde sous fluoroscopie est cette fois réalisée. Immédiatement, on obtient une visualisation complète du trajet de fistule qui apparait plus crâniale que pressentie sur la radiographie avec un point de départ au niveau du pole postérieur de la prostate quelque centimètres après l’entrée du bassin. Avec ces nouvelles informations une approche transpubienne est réalisée au travers de la symphyse pubienne encore cartilagineuse pour un chien de 5 mois. La fistule est identifiée sur la face dorsale de l’urètre, ligaturée et sectionnée.
Dès le réveil, on constate l’absence de mictions par l’anus.
Deux mois après la chirurgie le chien présente des mictions complètement normales, plus d’incontinence ni d’infections urinaires. A notre connaissance, il n’y a pas encore eu description clinique de fistule urétro-rectale congénital chez le chien sans anomalie périnéale pour un male. Ce chien ne présente pas d’atrésie anale ni de cloaque. Les 2 appareils se sont développés indépendamment et normalement.
La fluoroscopie s’est révélée être l’examen de choix pour établir le diagnostic définitif et la modalité de traitement. Comme évoquée précédemment (mettre lien vers Newsletter d’Aout 2020), l’utérographie rétrograde est un excellent examen pour l’évaluation du bas appareil urinaire. La fluoroscopie ajoute la possibilité d’un examen dynamique par comparaison à la radiographie traditionnelle. Elle apparait d’autant plus intéressante lors de la suspicion de lésions de petite taille ou la persistance du produit de contraste est minime.

Figure 1 : Radiographie : Urétrographie rétrograde illustrant la présence d’une fuite urétrale vers l’anus.

Figure 2 : Fluoroscopie : Capture d’image d’examen de fluoroscopie en soustraction (contraste inversé). On voit nettement l’ensemble du trajet de fistule depuis l’urètre pelvien jusqu’à la marge anale. Le cathéter de mesure, placé dans le rectum permet de prendre des points de repères et des distances exactes pour planifier une intervention chirurgicale.

AzurVet a lu pour vous 10/20 Evaluation de l'atrium G en radiographie

Par Thibaut RIBAS, DipECVIM (cardiologie), service de cardiologie.
 
1. Malcolm EL, Visser LC, Phillips KL, Johnson LR. Diagnostic value of vertebral left atrial size as determined from thoracic radiographs for assessment of left atrial size in dogs with myxomatous mitral valve disease. J Am Vet Med Assoc. 2018 Oct 15;253(8):1038–45.
2. Mikawa S, Nagakawa M, Ogi H, Akabane R, Koyama Y, Sakatani A, et al. Use of vertebral left atrial size for staging of dogs with myxomatous valve disease. J Vet Cardiol. 2020 Aug;30:92–9.
 
Estimation de la taille de l’atrium gauche sur les radiographies du thorax : 
 
La maladie valvulaire dégénérative (MVD) mitrale est la maladie cardiaque la plus fréquente chez le chien. Les chiens atteints sont classés dans différents stades en fonction de la progression de la maladie :
-Stade A : chien non atteint mais prédisposé (ex : cavalier king charles, Chihuahua, Teckel)
-Stade B1 : chien atteint de MVD (souffle cardiaque, insuffisance mitrale, …) mais sans dilatation atriale gauche ou ventriculaire gauche
-Stade B2 : chien atteint de MVD avec dilatation atriale et ventriculaire gauche mais sans insuffisance cardiaque congestive (absence d’œdème pulmonaire)
-Stade C : chien atteint de MVD en insuffisance cardiaque congestive
-Stade D : chien attient de MVD en insuffisance cardiaque congestive réfractaire.
 
Le consensus sur la prise en charge de la maladie confirme l’absence de traitement recommandé en stade A ou B1. Par contre, le pimobendane est recommandé à partir du stade B2. Idéalement, le stade B2 doit être confirmé par la preuve de la dilatation atriale et ventriculaire gauche à l’échocardiographie. La radiographie n’est pas toujours assez sensible pour confirmer une cardiomégalie et notamment une dilatation atriale gauche afin de conforter la mise en place d’un traitement.
 
Un nouvel indice permet de quantifier la dilatation atriale sur une radiographie du thorax (1). Cet indice compare la taille de l’atrium gauche par rapport aux vertèbres.
 
Comment calculer cet indice sur une incidence de profile (cf image) ?
 
-On trace une droite (trait bleu 1) entre le centre de la partie ventrale de la carène et la partie la plus caudale de l’atrium gauche à l’endroit où il croise la veine cave caudale (délimitée par des pointillés rouges). La carène est définie ici comme la structure circulaire radiotransparente au sein de la trachée qui représente la bifurcation des bronches souches principales droite et gauche.
-On trace une deuxième ligne (trait bleu 2) de la même longueur que la précédente en longeant la colonne vertébrale et en commençant au niveau de la partie crâniale de la 4ème vertèbre thoracique. On compte ainsi le nombre de vertèbres couvertes par ce deuxième trait (en unité de 0,1 vertèbre).
-L’indice VLAS (vertebral left atrial size) est donc exprimé en nombre de vertèbres. Sur notre exemple, le rapport est de 3 vertèbres.
 
Une étude montre qu’en utilisant un seuil minimum de 2,6 vertèbres, cet indice avait une très bonne performance pour identifier les chiens atteints de MVD mitrale (stade B2) avec une sensibilité de 95% et une spécificité de 84% (2).
 
Cet indice peut donc être utilisé en parallèle de l’indice de Buchanan pour identifier une cardiomégalie et une dilatation atriale gauche sur une radiographie du thorax. Cet indice est donc un facteur permettant de conforter la suspicion de stade B2 chez un chien a priori atteint de MVD mitrale et ne pouvant pas avoir une échocardiographie pour une raison de disponibilité et/ou de coût. Cela permet ainsi d’avoir plus d’éléments en faveur d’un stade B2 et donc d’initier un traitement à base de pimobendane avec plus certitude sur sa nécessité. L’échocardiographie reste toutefois l’examen de choix lorsque cela est possible car cet examen est plus sensible, plus spécifique et qu’il permet d’exclure d’autres causes éventuelles.
 
 

Cas du mois 09/20 : syringomyélie chien

Par Magdalena Olender, Résidente en Neurologie (ECVN).

Un Yorkshire terrier de 6 ans est référé pour des épisodes d’ataxie et une faiblesse des quatre membres évoluant depuis plusieurs mois. L’examen nerveux met en évidence une tétraparésie ambulatoire, un déficit proprioceptif sur les 4 membres, des réflexes médullaires conservés ainsi qu’une hyperesthésie cervicale en faveur d’une myélopathie cervicale C1-C5. Une IRM de la colonne vertébrale cervicale met en évidence des lésions diffuses intramédullaires cervicale et thoraco-lombaire, hyperintenses en T2, hypointenses en T1, sans prise de contraste. Ces images sont diagnostiques d’une syringomyélie (flèches jaunes). Noter la place prise par le syrinx (étoile jaune) au détriment de la moelle épinière (étoiles blanches) sur l'image de droite en coupe transversale à hauteur de C3. L’IRM cérébrale met en évidence une malformation de la fosse postérieure associée à une hernie cérébelleuse foraminale suggérant une malformation de type Chiari associée (flèche bleue).

 

La syringomyélie se caractérise par une accumulation de liquide en quantité anormale dans le canal central et dans la moelle épinière (étoile jaune). La cause en est souvent une malformation crânienne complexe (appelée malformation de type Chiari) caractérisée par une disproportion entre le volume cérébral et le volume crânien. Il en résulte une perturbation du flux du liquide céphalorachidien (LCR) plus caudalement et donc dans certains cas une syringomyélie. L’épagneul cavalier King Charles est la race en apparence la plus affectée mais cette maladie peut toucher toutes les races de chiens, miniatures ou brachycéphales notamment. Les signes cliniques peuvent être : hyperesthésie/paresthésie avec prurit/grattage du cou ou dans le vide (prurit fantôme), douleurs cervicales, scoliose, ataxie ou tétraparésie. L’examen de choix est une IRM, le scanner/myéloscanner ne pouvant pas la diagnostiquer. Pour cette raison, une IRM cervicale est systématiquement réalisée dans notre centre en cas de myélopathie chronique dans une race miniature ou de petit format. Le traitement est dans la plupart des cas médical et vise à gérer la douleur et à réduire la production du liquide céphalorachidien.

Pour plus d'information, un superbe article de synthèse sur la maladie de Chiari rédigé par le Dr Clare Rusbridge est disponible ici : 

Image du mois 09/20 : radiographie abdominale

Par Laure GATEL, DipECVDI, PhD, service d’imagerie médicale.

Chatte femelle stérilisée de 12 ans, présentée pour une échographie de l’abdomen suite à la palpation d’une masse ferme dans l’abdomen crânial à droite. La masse est de la taille d’une pomme, ferme, adhérente au plan profond. Cliniquement, le patient présente une modification du comportement et une discrète dysorexie avec une perte de poids.

Des radiographies de l’abdomen sont réalisée.

Figures 1 et 2 : Profil droit de l'abdomen incluant le thorax et vue de face de l'abdomen incluant le thorax. On pourra remarquer en L1 la présence des côtes surnuméraires

 

Toute la question est d’essayer de localiser de façon précise la masse, de définir son origine la plus probable et de donner des hypothèses diagnostiques.

  • Localisation: dans l’abdomen crânial droit, ventralement, superposée à la paroi abdominale crâniale et thoracique caudale et la partie cartilagineuse des côtes n°10 à n°13.
  • Origine :
    • La rate est exclue car elle est localisée dans l’abdomen crânial gauche.
    • Le fait que la masse soit à cheval sur l’abdomen et la paroi abdominale/thoracique, une lésion hépatique est exclue. Il n’y a pas d’interruption de la paroi abdominale donc une hernie/rupture de la paroi est aussi exclue.
    • C’est donc une lésion de la paroi thoracique caudale et abdominale crâniale, prenant en masse les côtes ventralement, sans lyse associée.
  • Hypothèses: envisager un processus tumoral de la paroi avec en priorité une tumeur mésenchymateuse (type fibrosarcome par exemple).

 

Figure 3 (profil) : Les flèches jaunes montrent les marges de la lésion. La ligne pointillée montre la paroi abdominale ventrale. La masse fait un effet de masse sur l’estomac (déplacé dorsalement et caudalement) et sur les anses digestives (déplacées caudalement). Absence d’anomalie dans le thorax. Discrète spondylose L7-S1.

Figure 4 (face) : Les flèches jaunes montrent les marges de la lésion. La ligne pointillée montre la paroi abdominale latérale gauche. Les étoiles montrent les côtes 11, 12 et 13 à gauche La masse fait un effet de masse sur le colon ascendant et transverse (déplacé caudalement) et sur les anses digestives (déplacées caudalement). Absence d’anomalie dans le thorax.

 

AzurVet a lu pour vous 09/20 Echographie du chat lors d'IRA

Par Laure GATEL, DipECVDI, PhD, service d’imagerie médicale.

Cole LP, Mantis P, Humm K. Ultrasonographic findings in cats with acute kidney injury: a retrospective study. J Feline Med Surg. 2019 06; 21(6):475–480 

Cette étude rétrospective anglaise s’intéresse aux lésions échographiques observées chez des chats présentant une insuffisance rénale aiguë (IRA) et recherche les facteurs associés pouvant influencer le pronostic vital.

45 chats ont pu être inclus dans l’étude sur une période de 9 ans. Pour être inclus, les chats devaient avoir une créatinine supérieure à 141 μmol/L et au moins l’un des critères suivants : glucosurie, protéinurie, oligurie ou anurie. Les cas présentant une insuffisance rénale aiguë sur fond d’insuffisance rénale n’ont pas été inclus dans cette étude.

Les critères échographiques évalués étaient :

  • Une néphromégalie avec une longueur rénale supérieure à 4,4 cm
  • L’augmentation de l’échogénicité du cortex et de la médulla et la présence éventuelle d’un liseré hyperéchogène ou hypoéchogène entre les deux.
  • La présence d’une dilatation pyélique (discrète si <4 mm, modérée de 5 à 10 mm et marquée si > 10 mm)
  • La présence de calculs
  • La présence d’épanchement rétropéritonéal autour des reins
  • La présence d’épanchement péritonéal

Les auteurs ont proposé un grade pour évaluer la gravité de l’IRA et l’ont calculé pour chaque patient :

Les causes d’insuffisance rénale aiguë ont pu être identifiées chez 29 patients incluant l’exposition à des agents néphrotoxiques (comme l’éthylène glycol) ou l’ingestion de lys, l’administration d’anti-inflammatoire non stéroïdien, un traumatisme ou une obstruction urétérale. Pour les autres cas, la cause de l’IRA n’a pas été identifiée.

Concernant les lésions échographiques observées :

  • 68 % des cas avaient une néphromégalie, qui était unilatérale dans 35 % des cas.
  • 57 % des cas avaient de pyélectasie, qui était discrète dans la majorité des cas.
  • 15 % des cas avaient des calculs.
  • 40 % des cas avaient une augmentation de l’échogénicité du cortex.
  • 51 % des cas avaient une augmentation de l’échogénicité de la médulla.
  • 33 % des cas avaient de l’épanchement rétropéritonéal.
  • 46 % des cas avaient de l’épanchement péritonéal.

42 % des chats ont survécu et 36 % étaient toujours en vie 6 mois après la crise d’IRA. Aucun critère échographique seul ne permet d’évaluer la gravité de l’IRA.

Les auteurs ont montré que plus le grade échographique est bas, plus les chats ont une chance d’être toujours en vie 6 mois après la crise d’IRA. De plus, les patients présentant une oligurie ou anurie avait un grade échographique plus élevé. 

En conclusion, cette étude montre que les lésions échographiques sont très fréquentes chez les patients présentant un IRA clinique et biologique. Les lésions rénales et périrénales sont observées dans plus de 90 % des cas. En se basant sur les images échographiques, si 3 lésions rénales et/ou périrénales sont observées, la probabilité que le patient présente une IRA devient très élevées. Enfin, un grade échographique élevé est associé à un pronostic sombre sur le long terme.

Figure 1 (en haut à G) : Discrète néphromégalie à 4,4cm, avec dilatation pyélique à 5mm. On observe une discrète stéatite périrénale.

Figure 2 (en haut à D) : Néphromégalie à 4,7cm, avec un cortex hyperéchogène et une augmentation de l'échogénicité de la médulla. 

Figure 3 (en bas à G) : Néphromégalie marquée à 5cm avec dilatation pyélique marquée à 11mm. Perte de la démarcation cortex/médulla.

Figure 4 (en bas à D) : Néphromégalie, perte de la démarcation cortex/medulla, dilatation pyélique et épanchement périrénal dans le rétropéritoine (observé comme une bande anéchogène autour du rein ventralement et dorsalement).

 

Cas du mois 08/20 : rupture urétrale chat

Par Julien Fritz, ResECVDI, service d'imagerie.

Un chat British Longhair mâle castré de 4 ans est référé au service de médecine interne d’Azurvet pour exploration d’un abattement et gonflement important de la cuisse gauche avec azotémie marquée persistante depuis environ 1 mois suite à un épisode de syndrome obstructif urétral félin (« SUF »). A la palpation, le gonflement de la cuisse gauche présente une composante liquidienne. L’analyse de ce liquide est en faveur d’un urinome sous cutané.

 Des radiographies de l’abdomen ainsi qu’une urétrographie rétrograde sont réalisées par le service d’imagerie.

Les radiographies sans préparation mettent en évidence la présence d’un élément ovoïde de densité minérale millimétrique dans la vessie (flèche verte). On note également 6 éléments irréguliers de densité minérale au sein des tissus mous en région périnéale et en face latérocaudale de la cuisse gauche, latéralement au pénis (flèches violettes). Le reste de l'abdomen ne présente pas d’anomalie.

 

L’urétrographie rétrograde met en évidence une extravasation du produit de contraste (flèches rouges) depuis l'urètre vers la droite en région périnéale et dans les tissus mous sous cutanés en face caudo-médiale de la cuisse. Juste cranialement à la zone d'extravasation, on note une image urétrale par soustraction très focale de la partie ventrale de l'urétrogramme (flèche bleue), avec dilatation de l’urètre cranialement (flèches jaunes).

  

Ces examens radiographiques sont donc en faveur d'une sténose urétrale compliquée d'une brèche urétrale caudale vers la droite et accumulation d'urine encapsulée en face médiale de la cuisse droite, avec 6 petits calculs dans cet urinome. Des calculs vésicaux de petite taille sont également présents.

Une échographie abdominale est réalisée et ne montre pas d’anomalie structurelle des reins et du reste de l'abdomen.

Une urétrostomie transpubienne est réalisée par le service de chirurgie. Le chat est hospitalisé pour mise en place du traitement médical et gestion de la douleur. La sonde urinaire est retirée 48h après la chirurgie alors que la créatininémie est normalisée. Le chat est ensuite rentré chez ses propriétaire avec un traitement médical.

Lors du suivi post-opératoire, le chat présentait un état général nettement amélioré. Des recommandations de suivi clinique et biologique avec notamment la réalisation d’analyses d’urines régulières, ainsi qu’une stratégie thérapeutique basée sur l’alimentation, sont prodiguées en collaboration avec le vétérinaire traitant.   

Discussion

La sténose urétrale et la brèche urétrale sont des complications possibles des sondages d’urgence lors d’obstruction urétrale chez le chat comme chez le chien.

Ce cas illustre l’intérêt de la radiographie et en particulier de l'urétrographie rétrograde dans le diagnostic définitif et la localisation des lésions afin de déterminer la prise en charge chirurgicale adaptée.

En effet, bien qu’étant une technique d’imagerie considérée souvent comme inférieure au scanner pour de nombreuses affections, l'examens d’urétrographie rétrograde demeure l’examen complémentaire de choix dans l’exploration des lésions urétrales.  Après la réalisation de radiographies sans préparation, elle doit être réalisée sous anesthésie et nécessite la présence d’un opérateur qui réalise un sondage de l’extrémité distale du pénis puis l’injection de produit de contraste sous pression douce au moment de la prise du cliché radiographique. La réalisation de cette procédure et son interprétation requièrent une certaine expérience des techniques de radiographie de contraste urinaire et surtout une connaissance des images normales.  

Image du mois 08/20 : cytologie de mastocytome

Par Benoit RANNOU, DipACVP&ECVCP, laboratoire AzurVet-Lab.

Cytoponction d’un nœud lymphatique mandibulaire droit d’une chienne bouvier bernois de 6 ans dans le cadre d’un bilan d’extension d’un mastocytome situé sous le menton.

La photo est prise à l’objectif x50 avec huile à immersion (coloration May-Grunwald-Giemsa). Elle met en évidence une abondante population de mastocytes démontrant une anisocytose et une anisocaryose marquée et de granularité variable (flèches) et permet de conclure à une métastase de mastocytome. Un contingent résiduel de cellules lymphoïdes (têtes de flèche) est également noté.

 

AzurVet a lu pour vous 08/20 Imagerie Hemoabdomen

Par Caroline Benzimra et Julien FRITZ, ResECVDI, service d'imagerie médicale
  • Matthew J Cleveland, Sue Casale. Incidence of malignancy and outcomes for dogs undergoing splenectomy for incidentally detected nonruptured splenic nodules or masses: 105 cases (2009-2013). J Am Vet Med Assoc. 2016 Jun 1;248(11):1267-73.
  • Steven Fernandez, VMD, Jennifer M. Lang, DVM, DACVS-SA, Karl C. Maritato, DVM, DACVS-SA. Evaluation of Nodular Splenic Lesions in 370 Small-Breed Dogs (<15 kg). J Am Anim Hosp Assoc. Jul/Aug 2019;55(4):201-209.
  • Ashley R Schick, Galina M Hayes, Ameet Singh, Kyle G Mathews, Mary Lynn Higginbotham, J Matthew Sherwood. Development and validation of a hemangiosarcoma likelihood prediction model in dogs presenting with spontaneous hemoabdomen: The HeLP score. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2019 May;29(3):239-245.

 

Fréquents chez le chien (beaucoup plus rares chez le chat), les nodules spléniques et les hémoabdomens non traumatiques sont des motifs fréquents d’échographies. S’il arrive régulièrement que l‘hémoabdomen soit d’origine splénique (86% des cas selon (3)), le pronostic peut être très différent en fonction des cas.

En effet, les lésions spléniques focales (nodules ou masses) découvertes sans hémoabdomen associé sont bénignes dans 71% des cas selon (1), et malignes dans les 29% restants. Cependant, la même masse splénique, mais découverte dans un contexte d’hémoabdomen, a plus de risques d’être maligne (66%).

Parmi les masses tumorales malignes, l’hémangiosarcome représente 50 à 60% des cas, les autres types tumoraux rencontrés étant le sarcome histiocytaire, un lymphome nodulaire, les lésions métastatiques… (2). Les tumeurs malignes spléniques affectent plus fréquemment les chiens âgés, notamment le Berger Allemand, le Golden Retriever et le Labrador (1), ainsi que les Beagle et les terriers pour les races de petit format (2).

Une étude récente a proposé un modèle d’évaluation du risque d’hémangiosarcome lors d’hémoabdomen non traumatique (3). Bien que cette étude n’était pas restreinte aux hémoabdomens d’origine splénique, les lésions spléniques représentaient 86% des causes primitives dans cette étude, les résultats semblent donc relativement extrapolables. Ce score prend en compte le poids du chien, la protidémie totale, la numération plaquettaire et l’aspect radiographique du thorax. 

Le diagramme ci dessous (HeLP score) reprend les 4 paramètres clés que sont le poids, le taux de protéines, la numération plaquettaire, et les résultats des radiographies. En additionnant le chiffre en gras en haut à G de chaque cellule du tableau, on obtient le score total, que l'on reporte dans le graphique ci dessous afin d'évaluer le % de risque d'hémangiosarcome.

 

Cas du mois 07/20 : concussion dentaire

Par Nicolas Girard DipEVDC et Simon Gault, ResEVDC.
 
Un berger belge malinois male entier de 14 mois est présenté à son vétérinaire pour des difficultés de mordant au travail celui-ci refusant la prise en pleine gueule ; la douleur semble évoluer depuis 2-3 mois. L’examen clinique du vétérinaire traitant souligne une mobilité de la dernière prémolaire maxillaire droite sans pour autant noter de fracture dentaire. A ce stade une demande de prise en charge complète nous est adressée.
 
PM4
 
A l’admission le propriétaire reporte un bon état général, un appétit conservé, une préhension orale normale et confirme la modification de comportement au mordant. Le prolongement de la discussion permet d’identifier un choc maxillofacial apparu 3 mois auparavant au cours d’une chute mais semblant à postériori sans conséquence. L’examen clinique général est bon et l’examen vigile de la cavité orale présente une denture sans fracture ou lésion dentaire spécifique. On observe tout de même une tuméfaction discrètement proliférative et localisée en regard de la carnassière maxillaire droite (Pm4). L’examen oral ne semble pas douloureux mis à part la percussion de la dent qui conduit à un réflexe de retrait et permet dans le même temps de confirmer une mobilité d’Index 1. La lésion inflammatoire est identifiée au-dessus de la ligne mucogingivale, s’étend le long du grand axe de la dent et n’engage pas la gencive. La couronne de la dent apparait intègre et sans modification de couleur.
 
A ce stade une suspicion de parodontite périapicale associée à ostéite alvéolaire faisant suite à une concussion dentaire est envisagée. Le diagnostic différentiel comprend une tumeur odontogène, une ostéite et une malformation dentaire. Une série d’examens complémentaires est proposée afin de statuer sur la nature de la lésion. Les différentes options thérapeutiques sont expliquées suivant les étiologies envisagées et le propriétaire souligne son désir de soins conservateurs, dans la mesure du possible.
L’examen parodontal révèle un sondage dans la norme (1-2mm, non actif) et confirme la mobilité dentaire avec un Index de grade 2 (mobilité latérale 2mm – absence de mobilité verticale). La lésion proliférative présente une fistule en direction de l’os alvéolaire et déclenche un saignement spontané.
Un examen d’imagerie par Cône Beam CT est entrepris afin de statuer précisemment sur la nature des lésions alvéolaires et racidulaires.
 
    

Racine mesiovestibulaire 108                     Racine mésiopalatine 108                           Racine distale 108.

 

    

Apex des 3 racines de 108                          Apex des 3 racines de 108                           Racine distale de 108–os alvéolaire (flèche bleue).

 
On note à l'examen CBCT :
- une ostéolyse alvéolaire sévère en projection des trois racines de 108, celle-ci s’étendant à l’évidence de l’apex en direction de la marge alvéolaire
- une discontinuité des corticales osseuses conduisant à plusieurs trajets de fistule intra osseux (vestibulaire, nasal)
- une sclérose discrète de l’os alvéolaire en région dorsale
- des lésions de résorptions radiculaires inflammatoires sur les trois racines dont une d’entre elle (racine mésio vestibulaire) conduit à une perméabilité du canal radiculaire
- une couronne dentaire intègre
- l’absence d’images compatibles avec une malformation ou lésion proliférative. Le reste des structures dentaires et maxillo-faciales apparait intègre en particulier les carnassières mandibulaire droite et maxillaire gauche.
 
  
 
La reconstruction 3D en filtre osseux permet de créer les images adaptées à une communication didactique avec le propriétaire : comparer l'aspect des racines de PM4 à droite et à gauche. 
 
En résumé, la carnassière maxillaire droite présente trois lésions périapicales inflammatoires avec extension sévère au sein de l’os alvéolaire, mais préservant la gencive et la marge alvéolaire. La lésion est aggravée par divers foyers de résorptions inflammatoires marqués. Ce tableau lésionnel confirme l’hypothèse de concussion dentaire avec ischémie de la pulpe dentaire faisant suite à un choc par compression. L’ischémie pulpaire, par nature irréversible, évolue rapidement en nécrose pulpaire (aseptique) puis engage une parodontite périapicale et une ostéite plus ou moins diffuse (lésion endo parodontale complexe).
 
Plan de traitement / le tableau clinique est jugé sévère. Une lésion de résorption dentaire inflammatoire est très difficile à stabiliser même après contrôle du foyer inflammatoire. Dans ce cas la mise en évidence d’une extension dentino pulpaire en aggrave le pronostic. La résorption est irréversible et se prolongera malgré tout traitement par un affaiblissement majeur des trois racines. Malgré la demande de soins conservateurs l’extraction dentaire apparait donc comme le traitement recommandé.
Traitement / après injection d’un soluté d’articaïne adrénilée comme analgésique loco régional, un lambeau trapézoïdal mucopériosté est réalisé. Les différents racines sont séparées à l’aide d’une fraise tungstène ronde iso 2 montée sur contre angle bague rouge - les trois racines sont luxées en veillant au bon respect de l’intégrité des apex - un curetage chirurgical des alvéoles est effectué afin de limiter les tissus inflammatoires résiduels – les marges de l’os alvéolaire sont atténuées (alvéoplatie) – le lambeau mucco gingival est déplacé médialement pour recouvrir les loges alvéolaires, puis stabilisé par des points simples (monofilament résorbable 4.0).
 
Discussion
 
Suivant la classification adoptée par l’International Association of Dental Traumatology en 2012 (Anderssen) cette lésion représente un exemple de trauma dento alvéolaire de type concussion dentaire. La compression de la dent par le choc est associée à une compression vasculaire au niveau du faisceau vasculaire périapical. La lésion est de nature inflammatoire et non infectieuse. Elle évolue plus ou moins rapidement suivant la sévérité du choc et l’âge du patient. Plus le volume de pupe dentaire est important (animal jeune) et plus la sévérité de la phase inflammatoire post nécrose est sévère. Une surinfection bactérienne apparait avec le temps suivant le processus d’anachorèse. La lésion engage l’os alvéolaire et le ligament parodontal de façon secondaire avec sur la forme aigüe la formation d’un abcès et d’une fistule de drainage au sein de la trame osseuse la plus adaptée (facial, oral, nasal ou périorbitaire). Dans ce cas clinique on observe plusieurs types de trajet de fistule suivant la racine concernée.
Le traitement conservateur d’un traumatisme dento alvéolaire comprend la stabilisation de la dent affectée (gestion parodontale) couplée d’un traitement canalaire (gestion endodontique). Le traitement de contention est poursuivi sur 3 semaines et permet une bonne rémission de l’ostéite et une régénération du ligament parodontal.
Pour ce cas clinique, un traitement conservateur n’a pu être engagé compte tenu de l’avancée des lésions inflammatoires au niveau des racines dentaires. Celui-ci aurait tout de même permis la cicatrisation des lésions alvéolaires et ligamentaires mais n’aurait pas suffi à limiter ou arrêter la progression des résorptions radiculaires avec sous 1 à 3 ans une perte de support mécanique de la couronne dentaire et surtout la persistance pendant cette période d’un statu algique résiduel à bas bruit.
 
La concussion est une forme sournoise de traumatisme dentoalvéolaire. Ce cas clinique souligne l’importance du délai de prise en charge des traumas dentaires. Les commémoratifs d’algie faciale (prurit, dysorexie, modification de la préhension orale, larmoiement,..) doivent être mise en relation avec un éventuel trauma, une lésion orale supra gingivale, une fistule faciale. Un examen radiologique dentaire permet alors la plupart du temps de confirmer l’existence d’une lésion intra osseuse active d’origine dentaire. En cas de doute il est toujours recommandé d’engager un bilan dentaire à court terme.

Image du mois 07/20 : Fracture cervicale

Par Jérôme COUTURIER, DipECVN, service de neurologie.

Un border de collie de 12 ans est référé pour tétraplégie d’origine traumatique sans amélioration depuis 1 semaine. L’examen neurologique met en évidence une tétraplégie/parésie (mouvements volontaires discrets seulement sur les membres pelviens) secondaire à une myélopathie C1-C5. Un scanner est réalisé et montre une fracture/luxation vertébrale C3-C4. Une réduction puis une stabilisation chirurgicale est réalisée à l’aide d’un montage vis/ciment PMMA. Un scanner de contrôle immédiat permet de confirmer la réduction satisfaisante. Une amélioration neurologique progressive est notée les jours suivants si bien que le chien est à nouveau ambulatoire lors du contrôle à 15 jours. Ce cas illustre bien que le pronostic reste bon lors de traumatisme rachidien avec nociception conservée même après plusieurs jours chez un chien âgé. Un montage vis/ciment chirurgical reste une solution à la plupart des fractures/luxation du rachis.

 

AzurVet a lu pour vous 07/20 Neuro MEG

Par Jérôme COUTURIER, DipECVN, service de neurologie.

Heidi L. Barnes Heller, Martin N. Granick, Marie E. Pinkerton, Nicholas S. Keuler. Case-control study of risk factors for granulomatous meningoencephalomyelitis in dogs. J Am Vet Med Assoc 2019;254:822–825

Audrey Collinet, Gabriel Garcia, Jim Wellehan, April Childress, Sheila Carrera-Justiz. Investigation of astrovirus and bornavirus in the cerebrospinal fluid of dogs clinically diagnosed with meningoencephalitis of unknown etiology. J Vet Intern Med;2019 :1–5. 

Lisa R. Bartner, Stephanie McGrath, Adam Drury, Annie V. Chen, Arianne Morris, Melissa Brewer, Meri Hall, Michael R. Lappin. Testing for Bartonella ssp. DNA in cerebrospinal fluid of dogs with inflammatory central nervous system disease. J Vet Intern Med. 2018;32:1983–1988.

Les méningo-encéphalo-myélites non infectieuses (MENI) sont un ensemble de maladies inflammatoires non infectieuses idiopathiques. Les formes granulomateuses (MEG pour méningo-encéphalite granulomateuse) et nécrosantes (MEN et LEN) sont fréquemment diagnostiquées chez les chiens de races miniatures et brachycéphales et la recherche des causes à ces maladies reste active. Les dernières études continuent d’exclure différents agents infectieux, viraux notamment. Par ailleurs, différents facteurs environnementaux (date par rapport à la dernière vaccination notamment) ont été étudiés sans mise en évidence d’une corrélation. D’autres études ont en revanche prouvé par le passé une prédisposition génétique à ces affections, commune aux races miniatures.

Le diagnostic standard de ces maladies reste donc la mise en évidence d’une inflammation du système nerveux central à l’IRM cérébrale (cf. image) et à l’analyse du liquide cérébrospinal (LCS). Le traitement de choix reste immunosuppresseur à base de prednisolone souvent associé à un autre immunosupresseur.

Cas du mois 06/20 : shunts EH / fluoroscopie

Update sur le traitement de shunt portosystémique extrahépatique
Par Hervé Brissot, DipECVS, spécialiste en chirurgie.
 
Une jeune yorkshire terrier de 2 ans (stérilisée) est référée en état de choc et diagnostiquée par échographie avec un shunt extra-hépatique porto-azygos compliqué de calculs rénaux bilatéraux et d’une obstruction de l’uretère gauche ayant finalement provoquée une hydronéphrose  évolutive du rein gauche
OBSTRUCTION URÉTÉRALE  Shunt gastrique G - Azygos
 
Echographie (®AzurVet) : Hydronéphrose gauche avec hématome pyélique et calcul urétéral distal G. Identification d'un shunt de type gastrique G - Azygos, la veine azygos étant dilatée.
 
Un traitement antibiotique et une fluidothérapie sont instaurés et compte tenu des dommages sévères du rein gauche, les propriétaires décident de réaliser une néphrectomie et de traiter le shunt durant la même intervention.
Après néphrectomie gauche, le shunt décrit en échographie est identifié au point de passage dans le hiatus œsophagien, dorsalement à l’estomac. Le shunt est disséqué et une suture irrésorbable (poplypropylène 2-0) est mise en place autour du shunt pour créer un tourniquet réversible et non traumatique. Un cathéter est placé dans une veine jéjunale.
Une angiographie sélective (fluoroscopie) est réalisée qui permet d’observer la veine porte et son drainage dans la veine azygos sans prise de contraste intrahépatique. L’épreuve est répétée après ligature temporaire du shunt. La nouvelle portographie montre une perfusion quasi normale du foie avec l’observation d’une forte arborisation portale intrahépatique et ce sur l’ensemble du foie. L’épreuve confirme la ligature complète du shunt et l’absence de shunt acquis.
Le cathéter jéjunal autorise aussi la mesure de la pression portale au moyen d’une colonne d’eau. Le différentiel de mesure avant et après atténuation montre une différence de 5cm d’eau. Cliniquement le pancréas ne présente pas d’altération de sa couleur et les anses intestinales conservent leur même aspect rosé sans altération de leur péristaltisme. 
De l’ensemble de tous ces examens, nous pouvons conclure que :
- le shunt affectant le patient est unique,
- qu’il a été correctement identifié en échographie,
- que l’atténuation complète est possible sans hypertension portale,
- que la portalisation hépatique après atténuation autorise la visualisation de vaisseaux du 3eme degrés (3 subdivisions du rameau de la veine porte perfusant le lobe hépatique étudié).
La ligature complète du shunt est donc possible et elle est immédiatement réalisée.
Des biopsies hépatiques sont réalisées avant la fermeture de l’abdomen. La chienne a présenté un réveil anesthésique satisfaisant, une convalescence sans incidents et est finalement rendue à ses propriétaires 2 jours apes la chirurgie. A ce moment une alimentation industrielle de bonne qualité pour «intestin fragile» est recommandée avec du lactulose pour 3 jours et un traitement antibotique (amoxicilline acide clavulanique) d’une semaine. Le contrôle biochimique, 1 mois apes l’intervention montre la normalisation des paramètres biochimiques. Les propriétaires rapportent un changement de personnalité avec une chienne beaucoup plus vive qu’avant la chirurgie.
 
Discussion
 
Ce cas illustre l’intérêt de la fluoroscopie pour le traitement du shunt. La portographie sélective est l’unique moyen objectif d’évaluer durant l’intervention, l’existence d’un tissu vasculaire fonctionnel dans le foie capable de recevoir le flux portal après l’atténuation du shunt. C’est aussi le moyen d’être certain de ne pas sous évaluer un shunt multiple ou la présence de shunts dynamiques qui s’ouvriraient lors d’hypertension portale au moment de la ligature.
Comme le cathéter est en place dans la circulation portale, il est possible d’y relier un robinet à 3 voies pour effectuer une mesure de pression.
Bien que les techniques actuelles de chirurgie du shunt apparaissent plus simples avec l’utilisation généralisée de cellophane ou films plastiques, les résultats peuvent être variables et il demeure que le meilleur pronostic est associé avec la capacité à effectuer une ligature complète. Par ailleurs, l’observation des ramifications portales intrahépatiques est un des rares critères pronostic qu’il est possible de quantifier pendant l’intervention et le seul qui a prouvé avoir un pronostic fiable. Dans la mesure ou le traitement du shunt est avant tout un traitement vasculaire, il semble important de pouvoir comprendre l’effet du traitement et les modifications vasculaires consécutives au shunt et à l’intervention. C’est pour ces raisons que l’angiographie peropératoire, la fluoroscopie et la mesure des variations de la pression portale doivent être considérés comme le « gold standard » du traitement du shunt.
 
Série de prises de vue de portoveinographie (fluoroscopie) per opératoire. Le patient est en décubitus dorsal, tête vers le haut. L’image est centrée sur le diaphragme. Les clichés sont réalisés en soustraction, c’est-à-dire qu’on ne voit en noir que les structures qui bougent ou dans lesquelles circule du produit de contraste.
 
 
photo1
 
1. Portoveinographie avant atténuation du shunt (®AzurVet). to : thermomètre œsophagien, e : écarteur abdominal de Balfour en place, D : coupole diaphragmatique. Après injection de produit de contraste on observe le flux sanguin quitter la veine porte (flèche rose) pour rentrer dans le shunt (flèche rouge) et rejoindre la veine azygos (flèche bleue) qui se jette directement dans la veine cave crâniale juste avant l’atrium droit. La silhouette cardiaque est visible quand le contraste arrive dans le cœur (flèches blanches).
Conclusion : shunt porto-azygos, pas de portalisation hépatique visible, shunt unique.
 
 
photo2
 
2. Séquence suivante (®AzurVet), portoveinographie après atténuation du shunt, le cliché est pris en début d’injection. Ici on voit le tourniquet (*) autour du shunt dont la prise de contraste s’arrête avant de rejoindre la veine cave. La veine porte est observée pénétrant dans le foie dont on distingue le pourtour (flèches vertes) .Dans le foie on observe une division de la veine porte avec des subdivisions de 3ème, 4ème, et 5ème génération. On ne voit pas de vaisseaux crânialement au foie. Il n’y a pas d’autre shunt.
Conclusion : shunt unique, présence de vaisseaux portaux intrahépatiques capable d’accepter le flux portal après atténuation. Arborisation portale intra hépatique importante.
 
 
photo3
 
3. Séquence finale de la seconde portoveinographie (®AzurVet). Le contraste diffuse des vaisseaux portaux dans le parenchyme hépatique ce qui donne un aspect flou aux contours des vaisseaux portaux. On distingue le passage du produit de contraste dans la veine cave caudale pré-hépatique (flèches orange) et la silhouette cardiaque redevient visible (flèches blanches).
 
 

Image du mois 06 2020 : endoscopie lymphangectasie

Image typique en endoscopie digestive
Par Elsa Edery, DipECVIM, spécialiste en médecine interne.
 
Un Jack Russell terrier mâle entier âgé de 6 ans est référé avec un épanchement pleural et péritonéal légers secondaire à une panhypoprotéinémie caractérisée par une hypoalbuminémie (17g/L – valeurs usuelles : 23-40) modérée sans autres anomalies cliniques ni biologiques. Par exclusion (absence d’insuffisance hépatique et de protéinurie), une fuite digestive de protéines est envisagée. Une échographie abdominale montre un aspect strié anormal de la muqueuse de l’intestin grêle renforçant la suspicion d’entéropathie exsudative. Une gatroduodénoscopie est réalisée pour confirmer et élucider la cause sous-jacente à l’aide de biopsies intestinales. Cette photo représente une vue du duodénum proximal avec une image caractéristique de lymphangiectasie : de nombreuses villosités de la muqueuse duodénale apparaissent ponctuellement blanchâtres, ce qui correspond à des vaisseaux lymphatiques dilatés. Des biopsies endoscopiques ont montré une duodénite lymphoplasmacytaire et éosinophilique sévère et miltifocale avec dilatation des vaisseaux lymphatiques. Un traitement à base de prednisolone, une vermifugation et un régime hypoallergénique sont mis en place avec une bonne amélioration des signes cliniques et biologiques.
 
lymphangestasie

Azurvet a lu pour vous 06/20 IRM grasset

L.BLOND, D.E. THRALL, S.C. ROE, N.CHAILLEUX AND I.D. ROBERTSON. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for meniscal tears in dogs affected with naturally occuring cranial cruciate ligament rupture. Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 49, No. 5, 2008, pp 425–431
E. BARRETT, F. BARR, M. OWEN AND K. BRADLEY. A retrospective study of the MRI findings in 18 dogs with stifle injuries. Journal of Small Animal Practice (2009) 50, 448–455
P.BOTTCHER, L.ARMBRUST, L. BLOND et al. Effects of observer on the diagnostic accuracy of low-field MRI for detecting canine meniscal tears. Vet Radiol Ultrasound, Vol. 53, No. 6, 2012, pp 628–35.
F. TAYLOR-BROWN; C. R. LAMB; M. S. TIVERS; A. LI . Magnetic resonance imaging for detection of late meniscal tears in dogs following tibial tuberosity advancement for treatment of cranial cruciate ligament injury. Vet Comp Orthop Traumatol 2014; 27: 141–146
 
La littérature vétérinaire est revenue sur l’utilisation pratique de l’IRM pour l’examen du grasset en particulier pour l’évaluation de possible lésions méniscales et de l’intégrité du ligament croisé antérieur lui-même.
A partir du papier initial de Blond et al (2008), le protocole optimal d’imagerie du grasset du chien est connu : Principalement la coupe sagittale en densité de proton qui permet de bien évaluer l’anatomie du grasset et des structures intra-articulaires. Les papiers suivants reprennent cette étude et comparent le résultat de l’évaluation des ménisques par IRM et par observation directe en arthroscopie ou par arthrotomie traditionnelle. Globalement ils s’accordent sur le résultat quant à la qualité de L’IRM pour l’évaluation des lésions méniscales soit sur des cas initiaux de boiterie soit sur une évaluation postopératoire avec des lésions retardées sur des chiens ayant été initialement traité par avancement de la crête tibiale (TTA). L’IRM est donc un outil d’évaluation diagnostique efficace pour l’inspection non invasive des lésions méniscales. Il est aussi utile quoique possiblement moins performant pour l’évaluation de l’intégrité du ligament croise antérieur. Il convient toutefois de signaler la conclusion de Bottcher et al., qui compare les résultats d’interprétation de 15 lecteurs différents( d’expérience et d’âges différents, chirurgiens et imageurs spécialistes ou en voie de spécialisation). Pour ce panel il y avait une grande variation de résultats et d’interprétations avec certains lecteurs très performants et d’autres moins efficaces. De façon intéressante la capacité pour obtenir un diagnostic juste n’était ni associé à l’âge, l’expérience ou la spécialité mais vraiment à l’individu lecteur.
Azurvet est heureux de vous offrir la possibilité de diagnostic IRM du grasset et de bénéficier d’un collège de lecteurs (imageurs seniors et résidents, chirurgien, tous spécialistes) en interne pour obtenir une lecture optimale de nos images.
 
IRM grasset
 
IRM du grasset (©AzurVet) en densité de proton et saturation de la graisse montrant une lésion hyperintense dans la corne caudale du ménisque médial sur un chien présentant un grasset gonflé mais sans rupture des ligaments croisés.