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Dirofilariose

Cas clinique de Cannelle, Dirofilariose

 

Cannelle est une chienne stérilisé croisée de 10 ans vivant en France métropolitaine mais ayant vécu à la Guadeloupe.

La chienne présente les signes cliniques suivants :

  • Faiblesse, intolérance à l’effort
  • Hémoglobinurie (confirmée par une analyse d’urine)
  • Distension abdominale avec signe du flot positif et organomégalie craniale
  • Distension jugulaire avec pouls jugulaire rétrograde
  • Souffle systolique médiothoracique droit de grade V/VI
  • Faible dyspnée mixte

La synthèse clinique évoque en priorité

Une insuffisance cardiaque congestive (ICC) droite pour les raisons suivantes :

  • Distension abdominale avec signe du flot positif et organomégalie craniale
  • Distension jugulaire avec pouls jugulaire rétrograde
  • Souffle systolique médiothoracique droit de grade V/VI
  • Faiblesse, intolérance à l’effort

Les hypothèses sont :

hypertension artérielle pulmonaire, maladie valvulaire dégénérative tricuspide. Une affection péricardique ou une obstruction du retour veineux par une masse intracardiaque semblent peu probables en raison du souffle cardiaque. Une maladie congénitale (ex : sténose pulmonaire, physiologie d’Eisenmenger) semble moins probable étant donné l’âge de la chienne. Une myocardite, une tachycardiomyopathie ou une cardiomyopathie dilatée ne pourraient pas expliquer le souffle cardiaque de haut grade.

L’hémoglobinurie évoque en priorité une hémolyse intramusculaire.

La dyspnée peut être reliée à l’insuffisance cardiaque congestive droite par les hypothèses suivantes :

  • OEdème pulmonaire cardiogénique si insuffisance cardiaque congestive gauche (ICC globale)
  • Une bronchopneumopathie primitive engendrant une hypertension artérielle pulmonaire et donc une ICC droite
  • L’ascite ne permet pas, à priori, d’expliquer la dyspnée car cette dernière est mixte
  • Une diminution du débit cardiaque engendrerait seulement une augmentation de la fréquence cardiaque sans anomalie de la courbe respiratoire

Examens complémentaires :

  • Un test rapide de détection des antigènes de Dirofilaria sp. : positif (réalisé par le vétérinaire en raison des commémoratifs). Ce résultat évoque la présence de macrofilaires matures (Dirofilaria immitis femelle), mais ce test croise parfois avec Angiostrongylus vasorum ou Dirofilaria repens.
  • Hémogramme : anémie normochrome normocytaire régénérative, thrombopénie faible. Présence de microfilaires (Dirofilaria immitis ou repens).
  • Bilan biochimique : Absence d’anomalie significative. Pas de majoration des paramètres hépatiques malgré la congestion hépatique.
  • Analyse du liquide d’ascite : transsudat riche en protéine (modifié).
  • Radiographie du thorax : Cardiomégalie droite avec notamment une dilatation atriale droite marquée. Distension marquée des artères pulmonaires et du tronc pulmonaire. Opacification broncho-interstitielle multifocale marquée notamment dans les lobes caudaux.




Echocardiographie : Hypertrophie concentrique et excentrique du ventricule droit. Dilatation atriale droite sévère. Dilatation majeure du tronc pulmonaire et des artères pulmonaires. Présence de macrofilaires dans les artères pulmonaires mais aussi au sein du ventricule et de l’atrium droit. Insuffisance tricuspide majeure avec augmentation de la vitesse maximal (3,8m/sec) correspondant à une hypertension artérielle pulmonaire sévère (gradient de pression : 60mmHg).

Vidéo n°1 : macrofilaire dans l’atrium et le ventricule droit

Vidéo n°2 : macrofilaires dans les artères pulmonaires sévèrement dilatées

Diagnostic

Syndrome cave secondaire à une dirofilariose à Diorfilaria immitis. Pneumopathie et hypertension artérielle pulmonaire secondaire à la dirofilariose.

Prise en charge :

  • Prescription de sildenafil à 2mg/kg matin et soir et pimobendane à 0,3mg/kg matin et soir.
  • Hémogramme : anémie normochrome normocytaire régénérative, thrombopénie faible. Présence de microfilaires (Dirofilaria immitis ou repens).
  • 48h plus tard, Cannelle est mise sous perfusion à 10ml/kg/h 30 minutes avant l’anesthésie. Une injection de dexaméthasone IV est réalisée afin de limiter le risque de réaction allergique durant l’intervention chirurgicale. La chienne est anesthésiée puis placé en décubitus latéral gauche. La partie droite du cou est préparée stérilement. La jugulaire droite est exposée et ligaturée dans sa partie proximale.
  • Une anse basket est introduite dans la partie distale de la jugulaire et avancée dans le ventricule droit sous contrôle échocardiographique. L’anse est ouverte et laissée en place plusieurs secondes. Elle est ensuite refermée partiellement pour ne pas couper les macrofilaires (risque de réaction allergique grave), et retirée. Plusieurs tentatives sont nécessaires afin de retirer tous les macrofilaires intracardiaques. Une fois terminé, la jugulaire est ligaturée et la plaie chirurgicale est refermée classiquement. Cannelle se réveille sans difficultés.

Vidéo n°3

Vidéo n°4

Bien que les macrofilaires cardiaques ont été retirés, il est nécessaire de réaliser un traitement alduticide afin de détruire les vers présents dans les artères pulmonaires.

Le lendemain, Cannelle est sortie sous :

  • Doxycycline 10mg/kg BID pendant 30 jours (afin de traiter Wolbachia sp. impliqué lors de dirofilariose)
  • Spot-on de moxidectine et imidaclopride tous les mois afin de tuer les microfilaires
  • Le sildenafil et le pimobendane sont continués.

La suite du traitement est programmée :

  • J+30 : injection de mélarsomine (l’infestation datant de plus de 6 mois, il n’est pas nécessaire d’attendre 3 mois pour s’assurer une sensibilité des larves à ce traitement)
  • J+60 : une injection de mélarsomine
  • J+61 : une injection de mélarsomine

Un contrôle antigénique sera réalisé 6 mois plus tard pour vérifier l’efficacité du traitement. Cannelle restera sous sildenafil et pimobendane sauf si une diminution de l’hypertension artérielle pulmonaire est constatée.

Le syndrome cave est le stade le plus grave de la dirofilariose cardiaque. Il s’agit du passage des macrofilaires dans les cavités droites du cœur (ils sont normalement dans les artères pulmonaires). L’hémoglobinurie est presque toujours présente à ce stade en raison de l’hémolyse mécanique. Le pronostic est désespéré sans intervention chirurgicale (embolectomie). Malgré le succès dans le cas de Cannelle, son pronostic à long terme est toujours incertain en raison de l’hypertension artérielle pulmonaire. En effet, dans la très grande majorité des cas, l’hypertension artérielle pulmonaire persiste malgré la résolution de la dirofilariose. On observe toutefois des chiens qui présentent une très nette diminution de cette pression artérielle pulmonaire après traitement et donc une espérance de vie longue.