Services de médecine interne et d'oncologie médicale.
Examen clinique
À l'examen clinique, aucune anomalie n'est notée à l'exception de la présence de cette masse mesurant 3 x 4cm. La palpation des nœuds lymphatiques en région mandibulaire ne met pas en évidence de lymphadénomégalie.
Examen sous anesthésie générale mettant en évidence une masse exophytique pigmentée et ulcérée, intéressant l'os maixllaire rostral / os incisif gauches.
Bilan d’extension local par tomodensitométrie montrant la lyse osseuse de l’os incisif associé à la tumeur.
Traitement
Vue post-opératoire immédiate après la maxillectomie rostrale
L'histologie confirme qu'il s'agit d'un mélanome avec des atypies cytonucléaires franches avec anisocytose, anisocaryose, noyaux vésiculeux ou hyperchromes, plurinucléolation. L’activité mitotique dépasse 50 mitoses pour 10 champs SHPF. L'examen des marges montre la présence d'une exérèse complète avec des marges supérieures à 15 mm caudalement. Le ganglion sentinelle est, malgré sa taille normale, métastatique à l’histologie.
Le stade du mélanome est donc un stade 3.
En raison de facteurs pronostiques péjoratifs (stade, index mitotique élevé, présence de métastase ganglionnaire), un traitement adjuvant est discuté avec les propriétaires qui choisissent en raison d’une très bonne tolérance la mise en place d'une immunothérapie avec l’Oncept melanoma. Le protocole consiste en une « primovaccination » de 4 injections à deux semaines d’intervalle. Des « rappels » tous les 6 mois sont ensuite prévus, avec des bilans d'extension avant les injections de rappel.
Barney bénéficie d’une durée de survie de 20 mois après le diagnostic, avec progression de la maladie métastatique et apparition de métastase ganglionnaire palpable et de métastases pulmonaires en stade terminal.
Discussion
Le mélanome représente la tumeur diagnostiquée le plus fréquemment dans la cavité orale chez le chien et touche plus particulièrement des chiens adultes âgés en moyenne de 11 ans au moment du diagnostic.
Historiquement, les cockers, caniches et chiens à forte pigmentation de la muqueuse buccale étaient considérés à risque de développer un mélanome oral. Plus récemment, une sur-représentation de Chow Chow, Scottish terrier, Golden retriever et Labrador ainsi que les races croisées pékinois et caniches a également été rapportée. Certaines études démontrent une prédisposition chez les chiens mâles, mais la plupart des études ne reconnaissent pas de prédisposition sexuelle.
La démarche diagnostique, lors de mélanomes de la cavité buccale, consiste à réaliser des examens d’imagerie afin de déterminer le stade de la tumeur.
Selon le staging de l’OMS, les patients avec une tumeur de moins de 2 cm sont considérés stade 1, le stade 2 étant caractérisé par une tumeur mesurant entre 2 et 4 cm, le stade 3 lors de tumeur de diamètre supérieur à 4 cm et/ou présence de métastases ganglionnaires, et en stade 4, lors de la présence de métastases à distance.
Exemple de recherche de nœud lymphatique sentinelle par injection de Lipiodol autour de la tumeur, par technique de radiographie (photo 1) et par lymphangiographie indirecte (iohexol) par technique tomodensitométrique (photo 2)
Dans un deuxième temps, la chirurgie peut être complétée par une radiothérapie des marges lorsque ces dernières ne sont pas complètes, ainsi que des ganglions locaux régionaux lors de nœuds lymphatiques sentinelles métastatiques.
Selon l'emplacement de la tumeur dans la cavité, une mandibulectomie ou maxillectomie partielle est nécessaire afin d'éviter une récidive locale. En effet, il a été montré que les chiens avec des marges histologiques incomplètes avaient un risque presque quatre fois supérieur de décéder de leur tumeur en comparaison avec des chiens ayant eu une exérèse complète.
Les mélanomes sont des tumeurs particulièrement résistantes à la radiothérapie nécessitant ainsi des protocoles avec des doses de radiation élevées. Néanmoins c'est un traitement adjuvant intéressant à la chirurgie lorsque l'obtention de marge complète n'est pas possible. Les taux de réponse varient significativement selon les études, avec des taux de récurrence locale variant entre 26 % lors du traitement de marges incomplètes après la chirurgie vs 45 % lorsque la radiothérapie est utilisée sur une maladie macroscopique.
Étant donné l'absence de large disponibilité de la radiothérapie en médecine vétérinaire, d'autres modalités thérapeutiques ont été développées et ont leur place dans le traitement du mélanome oral chez le chien.
Le rôle de la chimiothérapie dans la prise en charge des mélanomes oraux demeure incertain. En effet, les taux de réponse des mélanomes macroscopiques sont généralement de courte durée, et décevants avec des taux de réponse inférieurs à 30 %. De plus, plusieurs études rétrospectives évaluant l'intérêt de la chimiothérapie adjuvante à la chirurgie ou la radiothérapie n'ont pas montré de différence significative quant au pronostic.
Le recours à l'immunothérapie est une approche thérapeutique potentiellement intéressante lors de mélanome, comme cela est le cas en cancérologie humaine.. Le seul vaccin actuellement commercialisé en médecine vétérinaire est Oncept melanoma, qui a été utilisé sur Barney. Il s'agit d'un vaccin xénogénéique, à ADN codant pour une tyrosinase humaine. La tyrosinase est une glycoprotéine intracellulaire essentielle à la synthèse de mélanine qui est généralement sur-exprimée dans la majorité des mélanomes oraux chez le chien. L'efficacité réelle du vaccin demeure incertaine avec des études montrant des résultats contradictoires : certaines études montrent une amélioration du temps de survie chez les chiens traités par rapport aux chiens non traités, mais des études supplémentaires sont nécessaires sur un plus grand nombre de patients afin de clarifier l'efficacité réelle de cette modalité thérapeutique. Néanmoins, en raison d'une excellente tolérance du vaccin, le traitement à l'Oncept après la réalisation de l'exérèse chirurgicale peut représenter une option adjuvante intéressante pour certains patients. Ce vaccin n'est pas commercialisé en Europe, mais peut être importé sous certaines conditions.
Esplin DG: Survival of dogs following surgical excision of histologically well-differentiated melanocytic neoplasms of the mucous membranes of the lips and oral cavity. Vet Pathol 45:889–96, 2008
Janet A. Grimes, Scott A. Secrest, Mandy L. Wallace, Travis Laver, Chad W. SchmiedtUse of indirect computed tomography lymphangiography to determine metastatic status of sentinel lymph nodes in dogs with a pre-operative diagnosis of melanoma or mast cell tumour